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申請書類一覧
※ 注意 ※
①再利用紙（裏紙）への印刷はご遠慮ください。 再利用紙（裏紙）を利用した申請書は受付できません。
②申請書等に必要事項の記載の無いもの・記入に不備のあるものは、返却いたしますので、修正のうえ再度ご提出ください。
③申請書の記載は黒ボールペンでお願いいたします。消えるボールペンでの記載は厳禁とします。
消えるボールペンでの記載があった場合には申請書類を返戻いたしますので、再度黒ボールペンで書き直しの上提出してください。
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- 診療費領収明細書（調剤）
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- 海外療養費診療明細書（医科）
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- 高額療養費・一部負担還元金・家族療養付加金 請求書（公費助成対象者用）
当健保組合の高額療養費や付加金等を自動的に支払いが受けられない方（各種医療費助成を受けている方）が高額療養費や付加金を請求する用紙です。通常は請求いただく必要はありません。 - 記入見本PDF
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- 移送承認申請書
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- 移送支給申請書（療養費・第二家族療養費）
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- 食事療養費標準負担額差額申請書
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- 高額医療費資金貸付申込書
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- 第三者行為による傷病届
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- 自損事故（自爆）による傷病届
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- 労働災害・通勤災害報告書
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