申請書類一覧

※ 注意 ※

①再利用紙(裏紙)への印刷はご遠慮ください。 再利用紙(裏紙)を利用した申請書は受付できません。

 

②申請書等に必要事項の記載の無いもの・記入に不備のあるものは、返却いたしますので、修正のうえ再度

 ご提出ください。

 

保険証

扶養関係

給付関係

  • 傷病手当金(付加金)・延長傷病手当付加金請求書

    傷病手当金(付加金)の新規請求の際には下記書類の添付が必要となります。

    記入見本PDF
    書類PDF
    傷病手当金及び同付加金請求に伴う状況報告書
    記入見本PDF
    書類PDF
    療養費・第二家族療養費 支給申請書(治療用装具 他)
    記入見本PDF
    書類PDF
    療養費・第二家族療養費 支給申請書(国内療養費・立替金等)
    記入見本PDF
    書類PDF
    診療費領収明細書(医科)
    書類PDF
    診療費領収明細書(歯科)
    書類PDF
    診療費領収明細書(調剤)
    書類PDF
    療養費・第二家族療養費 支給申請書(海外療養費)
    記入見本PDF
    書類PDF
    海外療養費領収明細書(医科)
    書類PDF
    海外療養費領収明細書(歯科)
    書類PDF
    高額療養費・一部負担還元金・家族療養付加金 請求書(公費助成対象者用)
    当健保組合の高額療養費や付加金等を自動的に支払いが受けられない方(各種医療費助成を受けている方)が高額療養費や付加金を請求する用紙です。通常は請求いただく必要はありません。
    記入見本PDF
    書類PDF
    移送承認申請書
    書類PDF
    移送支給申請書(療養費・第二家族療養費)
    書類PDF
    食事療養費標準負担額差額申請書
    書類PDF
    高額医療費資金貸付申込書
    書類PDF
    第三者行為による傷病届
    書類PDF
    自損事故(自爆)による傷病届
    書類PDF
    労働災害・通勤災害報告書
    書類PDF

慶弔関係

  • 出産手当金支給申請書
    書類PDF
    出産育児一時金支給請求書
    書類PDF
    出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
    書類PDF
    出産育児一時金等代理申請取下書
    書類PDF
    受取代理人変更届
    書類PDF
    出産育児一時金不支給証明書
    書類PDF
    [保険料免除]育児休業等取得者申出書
    書類PDF
    [保険料免除]育児休業等取得者終了書
    書類PDF
    [保険料免除]産前産後休業取得者申出書
    書類PDF
    [保険料免除]産前産後休業取得者変更(終了)届
    書類PDF
    埋葬料(費)・家族埋葬料支給請求書
    書類PDF

保健事業

  • 四季倶楽部・利用料補助申請書
    書類PDF
    ビスタリゾート(パークサイドヴィラ倉敷)利用料補助申請書
    書類PDF

    リゾートトラスト保養施設FAX予約申込書
    書類PDF
    ピロリ菌除菌治療費全額補助申請書
    書類PDF

その他

  • 賞与支払届総括表,支払届
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    介護保険適用除外(該当・不該当)届
    書類PDF

任意継続

  • 任意継続加入について
    必ず印刷し、ご精読のうえ、加入期間中は保管して下さい。
    書類PDF
    任意継続被保険者資格取得申請書
    書類PDF
    任意継続加入時被扶養者届(再審査)
    書類PDF
    任意継続保険料還付請求書
    書類PDF