高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

負担軽減措置の特例

世帯合算

同一世帯において、同一月に21,000円以上の自己負担が2件以上あったとき、それぞれの自己負担を合算した額が上表の自己負担限度額を超過した場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額が健保組合から給付されます。

ただし、70歳から74歳の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なります。

多数該当

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。

特定疾病

血友病や人工透析を必要とする慢性腎不全の患者については、病院に支払う自己負担額は1ヶ月に10,000円となっています。(70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方が、人工透析を受ける場合の自己負担限度額は20,000円)。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超過した場合、超過した分が給付される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

付加給付

一部負担還元金・家族療養付加金

療養給付費(家族療養費)の支払った自己負担額から40,000円を控除した額。

訪問看護療養費付加金

訪問看護療養費(家族訪問看護療養費)の支払った自己負担額から40,000円を控除した額

合算高額療養費付加金

同一世帯における同一月に21,000円を超過する自己負担が2件以上ある場合は、その合算した額(自己負担限度額を上限)から40,000円×件数を控除した額。

※1.1,000円未満不支給・1,000円以上の場合100円未満の端数は切り捨てて給付することになります。

※2.多数回該当者・70歳から74歳の高齢受給者等も合算対象となりますが、算式は異なります。

当健康保険組合の付加給付金
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、1医療機関(入院と外来は別)につき40,000円をかけた金額を控除した額(1,000円未満は不支給、100円未満の端数は切り捨て)。

高額療養費・付加金の請求手続き

各種医療費助成制度(公費)に該当していない場合は原則不要です。

健保組合の給付金は受診月の3ヵ月後(医療機関からの請求書が遅延した場合は順次繰越)に自動計算により算出し、事業所(任意継続被保険者は資格取得申請書に記載された指定口座)へ振り込みます。

次の場合は発生のつど請求手続きが必要となります

  1. 未就学児または医療費助成(公費)医療証をお持ちの方で、自己負担額が41,000円を超過し、かつ医療費の助成を受けられない場合は申請してください。
  2. 小中学生については、全国ほとんどの市区町村の医療費助成制度(公費)に該当していると思われますので、自動給付は行っておりません。(平成26年10月診療分より)
    各市区町村により払戻し方法は異なっていますが、最終的に自己負担額が41,000円を超過する場合は申請してください。
  3. 同一診療月の
    ①医科分
    ②①に係る療養費(第二家族療養費)
    ③①に係る訪問看護療養費(家族訪問看護療養費)
    の自己負担額を合算して41,000円を超過する場合は、給付の対象となりますので申請してください。

※1.医療機関からの請求が遅延し、一方の医療費に対して既に給付している場合は差額調整のうえ給付することになります。

※2.前年度非課税世帯に該当する場合は、非課税証明書を請求書に添付してください。

申請書類はこちら

  • 高額療養費・一部負担還元金・家族療養付加金 請求書(公費助成対象者用)
    当健保組合の高額療養費や付加金等を自動的に支払いが受けられない方(各種医療費助成を受けている方)が高額療養費や付加金を請求する用紙です。通常は請求いただく必要はありません。
    記入見本PDF
    書類PDF
    健康保険限度額適用認定申請書(窓口負担軽減)
    記入見本PDF
    書類PDF
    健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(被保険者が市町村民税非課税者用)
    記入見本PDF
    書類PDF

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。(裏紙不可)

プリントアウト後、必ず記名・捺印の上提出してください。

書類は、各事業所の健康保険担当窓口に提出してください。

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