申請書類一覧

 
 
｜資格確認書（保険証）関係｜扶養関係｜給付関係｜慶弔関係｜保健事業｜任意継続｜扶養資格審査｜マイナンバー関係｜その他

※ 申請書類の提出にあたって注意事項 ※

①申請書はA4サイズの用紙に拡大縮小や両面印刷を行わずに、1枚づつ印刷をしてください。印刷設定例

②再利用紙（裏紙）への印刷はご遠慮ください。再利用紙を利用した申請書は受付できません。
（健保組合は別団体です。再利用紙による外部への情報流出となる可能性がありますので、ご注意ください）

③申請書等の記載内容に不備がある場合は書類一式返却いたしますので、修正のうえ再度ご提出ください。

④申請書の記載は黒の筆記用具でお願いいたします。消せるボールペンでの記載は厳禁です。
（消せるボールペンでの記載があった場合には申請書類を返却いたしますので、再作成のうえ提出ください）

資格確認書（保険証）関係

健康保険資格確認書交付申請書（マイナ保険証の利用登録済の方）

※何らかの理由でマイナ保険証を利用できない方が、資格確認書の交付を受けたい場合は、この申請書を利用してください。
なお、現在健康保険証（カード）をお持ちの方は申請できません。

健康保険資格確認書再交付申請書（マイナ保険証の利用が未登録の方）

　※マイナ保険証の利用登録をしていない方で、すでに発行されている資格確認書（または健康保険証）を紛失し再発行を希望する場合は、
　この申請書を利用してください。

健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書
再交付申請書（高齢者証・特定疾病受領証・限度額適用認定証）
紛失届（資格確認書　他）
氏名変更（訂正）・生年月日訂正届
健康保険　住民票住所変更届
被保険者証回収不能届
高齢受給者基準収入額適用申請書
特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険限度額適用認定申請書

（窓口負担軽減）

マイナ保険証の利用登録をされている場合は限度額適用認定証は不要です。
医療機関の窓口でマイナ保険証を提示し「限度額情報の表示」に同意することで、限度額認定証がない場合においても限度額を超過する支払額が免除されます。

健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

（被保険者が市町村民税非課税者用）

被保険者（本人）が住民税非課税となる世帯の被保険者は、この申請書で非課税世帯であることを申し出てください。

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扶養関係

健康保険被扶養者届
扶養状況届・生活状況調査票
雇用内容証明書
退職証明書
育児休業等取得申請確認書
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扶養資格審査

年収の壁・支援強化パッケージ対応

被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
雇用内容証明書

コロナウィルスワクチン接種業務従事者特別措置

新型コロナウィルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書
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マイナンバー関係

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
個人番号（マイナンバー）変更登録申請書
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給付関係

傷病手当金（付加金）・延長傷病手当付加金請求書

※傷病手当金（付加金）の新規請求の際には下記「傷病手当金及び同付加金請求に伴う状況報告書」の
添付が必要となります。
傷病手当金及び同付加金請求に伴う状況報告書
療養費・第二家族療養費　支給申請書（治療用装具　他）
療養費・第二家族療養費　支給申請書（国内療養費・立替金等）
診療費領収明細書
療養費・第二家族療養費　支給申請書（海外療養費）
海外療養費診療明細書
高額療養費・一部負担還元金・家族療養付加金　請求書（公費助成対象者用）

当健保組合の高額療養費や付加金等を自動的に支払いが受けられない方（各種医療費助成を受けている方）が高額療養費や付加金を請求する用紙です。通常は請求いただく必要はありません。
移送承認申請書

移送費を請求する場合は事前承認が必要です。
移送の必要がある場合には本申請書で承認申請してください。
移送支給申請書（療養費・第二家族療養費）

事前承認で移送可と決定されたものは、移送終了後に本申請書で請求をしてください。
食事療養費標準負担額差額申請書
第三者の行為による傷病届（相手がいる交通事故や傷害事件等の場合）
自損事故（自爆）による傷病届
労働災害・通勤災害報告書
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慶弔関係

出産手当金（出産手当金付加金）　支給請求書
出産育児一時金支給請求書
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
出産育児一時金等代理申請取下書
受取代理人変更届
出産育児一時金不支給証明書
［保険料免除］育児休業等取得者申出書
［保険料免除］育児休業等取得者終了書
［保険料免除］産前産後休業取得者申出書
［保険料免除］産前産後休業取得者変更（終了）届
埋葬料（費）・家族埋葬料支給請求書
健康保険給付金遺族支給申請書 及び 権利承継届
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保健事業

持続陽圧呼吸療法（CPAP）治療事業　診療（中止）申込書

※毎月２３日到着分まで受付し、翌月診療開始（中止）となります。
ピロリ菌除菌治療費全額補助申請書
四季倶楽部・利用料補助申請書

（申請書は宿泊時に施設に直接提出願います。）
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任意継続

任意継続加入について
必ず印刷し､ご精読のうえ、加入期間中は保管してください。
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続加入時被扶養者届（再審査）
※被扶養者がいる場合
任意継続脱退申請および保険料還付請求書
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その他

介護保険適用除外（該当・不該当）届