申請書類一覧
一部申請書の記入方法（ＰＤＦ）がダウンロード不可となっておりますが、順次公開いたしますので、しばらくお待ちください。
※ 申請書類の提出にあたって注意事項 ※
①申請書はA4サイズの用紙に拡大縮小や両面印刷を行わずに、1枚づつ印刷をしてください。印刷設定例
②再利用紙（裏紙）への印刷はご遠慮ください。再利用紙を利用した申請書は受付できません。
（健保組合は別団体です。再利用紙による外部への情報流出となる可能性がありますので、ご注意ください）
③申請書等の記載内容に不備がある場合は書類一式返却いたしますので、修正のうえ再度ご提出ください。
④申請書の記載は黒の筆記用具でお願いいたします。消せるボールペンでの記載は厳禁です。
（消せるボールペンでの記載があった場合には申請書類を返却いたしますので、再作成のうえ提出ください）
【申請書類の提出先】 所属されている事業所（会社）の健康保険担当部署
資格確認書（保険証）関係
※何らかの理由でマイナ保険証を利用できない方が、初めて資格確認書の交付を受けたい場合は、この申請書を利用してください。
なお、現在健康保険証（カード）をお持ちの方は申請できません。
※すでに発行されている資格確認書（または健康保険証）を紛失し再発行を希望する場合は、この申請書を利用してください。
マイナ保険証の利用登録をされている場合は限度額適用認定証は不要です。
医療機関の窓口でマイナ保険証を提示し「限度額情報の表示」に同意することで、限度額認定証がない場合においても限度額を超過する支払額が免除されます。
被保険者（本人）が住民税非課税となる世帯の被保険者は、この申請書で非課税世帯であることを申し出てください。
扶養関係
扶養資格審査
年収の壁・支援強化パッケージ対応
コロナウィルスワクチン接種業務従事者特別措置
マイナンバー関係
給付関係
当健保組合の高額療養費や付加金等を自動的に支払いが受けられない方（各種医療費助成を受けている方）が高額療養費や付加金を請求する用紙です。通常は請求いただく必要はありません。
移送費を請求する場合は事前承認が必要です。
移送の必要がある場合には本申請書で承認申請してください。
事前承認で移送可と決定されたものは、移送終了後に本申請書で請求をしてください。
慶弔関係
保健事業
（申請書は宿泊時に施設に直接提出願います。）
任意継続
必ず印刷し､ご精読のうえ、加入期間中は保管してください。
※被扶養者がいる場合