よくある質問

扶養認定について

退職後再雇用された場合に、扶養家族に関して書類を提出しなくてはいけないのはなぜですか。

健康保険法では、扶養家族の認定要件として年間収入が130万円未満(108,334円未満/月)1でありかつ、被保険者の年間収入の2分の1未満であること。と定められています。
退職後再雇用されたとき、会社から受ける報酬が退職前より引き下げになる方もおられます。これまでは会社から受ける報酬が下がっても年金の支給が同時に開始され、収入総額としては退職前と殆ど変りがないとして取り扱っていましたが、年金受給開始年齢が従来の60歳から引き上げられていること、社会保険加入対象者が拡大していること2により、扶養している家族の収入が認定基準を満たしているかの確認を実施しています。
つきましては該当する書類を揃えてご提出をお願い致します。
なお、再雇用された日から30日が経過しても必要書類を提出されなかった場合は、扶養家族にする意思がないものと判断し、扶養認定の取り消し及び再雇用された日以降に医療費等が発生していればその返還請求を致しますのでご承知おきください。
1【60歳以上の方または障がい者は年収180万円未満(150,000円未満/月)】
2【短時間労働被保険者という。H28.10~社会保険の適用範囲が拡大された】

 

 【再雇用】健康保険被扶養者届と添付書類 ⇒ 書類リンク

 

配偶者がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、月収108,334円(年収換算130万円)以上(60歳以上または障害厚生年金受給者は月収150,000円(年収換算180万円))以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

配偶者が個人事業主である場合の扶養認定基準について教えてください。

必要経費を差し引いた残りの収入が、認定基準以内かどうか、によって、被扶養者であるかどうかを判断します。
この健保扶養認定基準における必要経費とは、所得税や住民税などで認められている税法上の必要経費とは異なり、より厳しめに判断されることになります。
なお、従業員を抱えている場合には、家族の扶養とすることは、社会通念上妥当とは言いがたいため、扶養認定基準外としております。

健康保険の扶養になっていた子(被扶養者)が就職した場合、なにか手続きは必要ですか?

被扶養者資格の喪失手続きが必要となります。所定の「被扶養者届」を作成していただき、「健康保険証」を添えて提出してください。

9月末で配偶者が退職をしますが、今年1月から退職日までに給与収入が130万円以上ありました。今後は無収入となりますが、10月から被扶養者にすることはできますか?

10月から被扶養者にできます。健康保険では、申請日以降1年間に発生する収入(見込み額)で審査を行っており、退職日までの給与収入等はみておりません。そのため、申請日以降の月収が108,334円(年収換算130万円)未満となれば退職後に被扶養者として認定できます。

配偶者が退職後に雇用保険(失業保険)を受給する予定ですが、雇用保険(失業保険)を受けるまでの期間は被扶養者になれますか?

雇用保険(失業給付)を受けるまでの期間は、申請をすれば被扶養者になれます。ただし、給付日額【3,612円以上(60歳以上または障がい者は5,000円以上)】の失業給付を受給する場合は、受給開始をした時点で扶養から外す手続きが必要となります。

大学卒業まで子を被扶養者として入れていたのですが、就職を機に被扶養者からはずしました。ところが、就職後7ヶ月で退職してしまいました。また被扶養者に入ることは可能ですか?

可能です。但し、当然のことながらそのお子さんの収入がないことが条件となります。 退職後アルバイトなどをして収入(月額108,334円を超える額)がある場合や雇用保険を受給している場合は、被扶養者認定することはできません。

配偶者は前の勤務先にて加入していた健康保険組合の「任意継続被保険者」として現在も健康保険に加入していますが、現在は収入がありません。私の被扶養者として認定は受けられますか?

受けられません。「任意継続保険の被保険者資格」は「被扶養者資格」よりも優先されますので、任意継続保険の被保険者資格を喪失していない場合は、被扶養者認定することはできません。 なお、任意継続保険の資格喪失事由は健康保険法により以下のような要件が定められていますので、これに該当しない限り喪失する事はできません。
(1)2年間の被保険者期間を満了したとき
(2)再就職をして、他の健康保険に加入したとき
(3)保険料を納付期限までに納めないとき
(4)死亡したとき
(5)後期高齢者医療制度に加入したとき

別居している両親(実父母)を健康保険の被扶養者にすることはできますか?

別居していても、被保険者との継続的な生計維持関係があれば被扶養者になることができます。生計維持関係の判定は、生活費の半分以上を被保険者からの毎月の送金によって賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的な役割を果たしていなければなりません。なお、送金実績が3ヶ月以上連続してあることが認定要件となります。金融機関での「利用明細」など受取人、振込人の確認できる書類が必要です。

近所に1人暮らしをしている母親(実母)を被扶養者として申請しようと思っているのですが、頻繁に行き来をしているので、生活費は毎月手渡ししています。仕送りの方法として、手渡しは認められますか?

手渡しでは仕送りの事実が確認できないため、認められません。金融機関での「利用明細」など受取人、振込人の確認できる書類が必要です。
また、別居している者を経済的に扶養しているかどうかの生計維持関係を判断するため、3か月以上連続して送金していることを証明する必要があります。

別居している義父母(配偶者の両親)を健康保険の被扶養者にすることはできますか?

被扶養者にすることは出来ません。義父母については、主としてあなたが生計維持していることと、同居をしていることが認定要件となります。

夫婦がともに被保険者である場合は、その子は夫婦どちらの被扶養者となるのですか?

夫婦双方の前年の年間収入を比較して、多い方の被扶養者にすることを原則とします。夫婦双方の所得証明書にて年間収入の確認をします。また、複数の子がいる場合、1人は妻、1人は夫というように分けて扶養することはできません。(共済組合は除く)

外国人を被扶養者にすることはできますか?

外国人の方も被扶養者になることができます。続柄や収入基準は日本人の場合と同様となりますが、配偶者・子以外の家族は、続柄・収入基準に加えて以下の条件を満たしている必要があります。
(1)日本国内に居住し外国人登録をしていること
(2)在留期間が1年以上あること
在留期間が1年未満(在留資格が「短期滞在」等)の場合は、生活基盤を日本国内に移したものとは認められないため、被扶養者として認定できません。

現在、配偶者と子を被扶養者としておりますが、同居している両親を被扶養者にできるでしょうか?

両親に年金などの収入がある場合は、父母双方の年間収入を確認した上で審査を行い、父母それぞれに対する扶養認定(生計維持状況)を調査したうえで、扶養認定判断することになります。

子が4月に就職して新しい保険証を取得しましたが、被扶養者の削除について届出するのを忘れており、あやまって被扶養者の保険証を使用してしまいましたが、どうしたらよいでしょうか。

ご家族が就職された場合は、「被扶養者届」に健康保険証を添付して、直ちに提出していただくことが必要です。ご家族の当健保組合の扶養資格は、就職日に遡って取り消されますので「被扶養者届」を出すのが遅れた場合は、健保組合負担分の医療費は後日請求させていただきます。

所得税法上の扶養家族と健康保険の扶養家族はどのように違うのですか?

所得税法上では、1月から12月までの年間収入をみるのに対し、健康保険は今後の被保険者との生計維持関係を示す月額基準によって判断します。また、所得税法上と健康保険では収入の範囲や種類も異なります。

健康保険証について

健康保険者証を紛失した(若しくは盗難にあった)のですが、どのような手続きを取ればよいでしょうか?

健康保険組合に、「再交付申請書(健康保険証)」を提出し、速やかに再交付手続きを行なうようお願いいたします。 【再交付費用(500円)がかかります】
また、健康保険証は大切なもので、消費者金融からのローン手続きも、本人確認をすることなく実に簡単にできるため、最近、健康保険証の紛失・盗難が引き起こす消費者金融とのトラブル事例が増えています。したがって、このようなトラブルに巻き込まれないようにするためにも、健康保険証の取扱いには、くれぐれも注意して大切に保管することを心がけるとともに、万一紛失若しくは盗難に遭った場合は、速やかに最寄りの警察署へ届け出るようお願いいたします。(警察署への届出の際には、不正使用された場合に備え「遺失物届」又は「被害届」の受付番号を控えておくことをお勧めします。)

結婚等により氏名が変更となったのですが、どうすればよいですか?

健康保険組合に、「氏名変更(訂正)届」を提出して下さい。また変更(訂正)する方の保険証を一緒に添付して申請して下さい。但し、一部の漢字(旧字体の一部)は当組合のシステムが対応していない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

届出した氏名や生年月日が誤っていました。訂正するにはどうしたらよいですか。

健康保険組合に、「氏名変更(訂正)届」または「生年月日訂正届」を提出して下さい。また訂正する方の保険証を一緒に添付して申請してください。
ただし、一部の漢字(旧字体の一部)は当組合のシステムが対応していない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

住所が変更になったのですが、どうすればよいのですか?

保険証に記入した本人の住所が変更になった場合は、ご自身で住所を訂正のうえご使用ください。任意継続被保険者の方は、保険料納付書等の送付先を変更いたしますので健康保険組合まで連絡してください。

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかりません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。そのため、被扶養者の認定は公正かつ厳正な審査を行っております。

現在、療養中のため、休職しています。休職中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払っていただく必要があります。

医療費について

急に入院することになり、医療機関から「限度額適用認定証」を提示するように言われました。手続きはどうしたらいいですか?提示するとどうなるのですか?

申請書一覧のページより「健康保険限度額適用認定申請書(窓口負担軽減)」という申請書をダウンロードしていただき、必要事項を記入のうえ所属事業所の健康保険担当窓口を経由して健康保険組合に申請してください。折り返し、認定証を発行し事業所経由でお渡ししますので、医療機関にてご利用ください。限度額適用認定証を医療機関に提示すると、自己負担額が限度額(被保険者の報酬月額により4段階に設定)まで軽減されますので、入院や高額な治療の際の窓口での負担が少なくなります。

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から自動的に払い戻されます。(最短で診療月の3か月後以降になります)
ただし、中学生以下の子、または居住地の市区町村から医療費助成を受けている方は自動給付の対象外となりますので、別途高額療養費の申請が必要となります。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

出産育児一時金・出産手当金について

直接支払制度を利用して、出産費用が42万円に満たなく、健保組合へ差額分の請求をするように病院から説明を受けたのですが「出産育児一時金支給申請書」の提出が必要ですか?

「出産育児一時金支給申請書」の提出が必要となります。医療機関での出産証明をしていただき、出産にかかる費用の領収書(精算書)及び直接支払制度利用における同意文書(写)を添付のうえ請求してください。なお、健保からの出産育児一時金差額通知を受け取っている場合には上記2点の添付書類の代わりとすることができます。
また、産科医療補償制度に加入していない場合は、40万4000円と出産費用との差額分の支給になります。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

1児について、産科医療補償制度加入医療機関等で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず受けることができます。また、被保険者が出産した場合は、出産手当金も請求できます。、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合に、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から、出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。

産前42日分、出産手当金を受けなかったので、その分、産後56日にプラスして、給付を受けることはできますか?

産前42日前に、労務に服していて給付を受けていない場合、産後56日にその日数分プラスして給付を受けることはできません。あくまでも、産後とは出産日の翌日から56日間までのみとなります。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

療養費等の給付について

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

海外旅行中に急病になり、現地で医療機関に受診しても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、健康保険では給付できません。手続きとしては、療養費支給申請書(海外療養費)のほか、診療内容明細書や領収書(共に原本)に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、健保組合にて支給決定を行った日における外国為替換算率(売レート)を使用します。なお、治療目的での渡航による受診は、健康保険適用外となりますので、ご注意ください。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提示できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。また交通事故等によるケガの場合は、所属事業所をとおして健保組合へ「第三者行為による傷病届」または「自損(自爆)による傷病届」を必ず提出してください。

被扶養者でないと、埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

インフルエンザ予防接種補助金申請について

領収書を医療費控除に使いたいので、返却していただけますか?

返却できません、ご了承ください。また、インフルエンザの予防接種の費用は、通常、医療費控除の対象とはなりません。他診療と混在している領収書も返却できませんので、他診療の領収書が医療費控除に必要な場合は、医療機関にて、インフルエンザ予防接種単体の領収書を頂いてください。

「インフルエンザ予防接種費用補助申請書」は、どちらに送付すれば良いですか?

「インフルエンザ予防接種補助申請書」については、所属事業所の健康保険担当窓口を通して健保組合に提出して下さい。

インフルエンザ予防接種の補助金はいつ支払われますか?

健保にて毎月15日までに受付けた物を、翌月19日に事業主あて支給します。支給決定通知は行いませんので、ご了承ください。

柔道整復師(接骨院等)へのかかり方について

「肩こり」の治療のために、接骨院に行こうと思います。 この場合、健康保険は使用できるのでしょうか?

健康保険を使って接骨院や整骨院の施術を受けることができるのは、「急性・亜急性の外因性による骨折・脱臼・打撲・捻挫および肉離れ」に限られ、さらに骨折・脱臼の場合については、応急手当の場合を除き、医師の同意が必要となります。ご質問の場合、単なる「肩こり」ということでは保険適用外となりますので、全額自己負担で施術を受けてください。

医師の同意を得て、接骨院で骨折の治療を受けていたところ、当健保から受診についての内容照会が郵送されてきました。この照会文書はどういう目的に使用されるのでしょうか?

当健保では、接骨院や整骨院で施術を受けた方のうち受療回数が多い人や受療期間が長期にわたる人などを対象に、負傷原因や施術内容を確認するための照会を実施しています。これは、接骨院等での受診について、正しい保険給付がなされているかを確認することを目的として実施していますので、送付された場合には速やかにご回答くださるようお願いいたします。

第三者の行為による傷病届について

交通事故に遭い健康保険証を使用して治療をしたいのですが、健保組合への届出が必要なのですか?

届出が必要です。通常、交通事故など第三者の行為によりケガをした場合は、健康保険は適用されず、加害者が治療費を支払う(損害賠償する)こととなります。しかしながら、ケースによっては加害者、被害者が明確でないこともありますので、健康保険では損害賠償に先立って治療費を立て替え払いし、健康保険から給付を行った範囲内で加害者に対して損害賠償を請求します。そのために「第三者の行為による傷病届」の届出が必要となります。

第三者の行為による傷病届の提出が必要なのはどういった場合でしょうか?

届出が必要なケースは以下のとおりです。

  • 第三者(相手方)と接触または衝突等により受けたケガ
  • 事故車両に同乗していて受けたケガ(運転者が親族であっても適用)
  • 暴力行為により受けたケガ(殴打・傷害)
  • 他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガ
  • 第三者の行為に起因して受けたケガ(本人の過失が多い場合でも)

医療費通知について

医療費通知はいつごろどのように発行されますか?

当健保組合の医療費通知は年1回発行しており、毎年2月初旬ごろ所属事業主をとおして配布しております。圧着タイプの封筒でお渡ししますので、お手元に届きましたら、内容をご確認ください。

医療費通知の再発行をしてほしいのですが。

システム上の関係で、医療費通知の再発行はできません。他の用途に必要とされる場合には、医療費通知がお手元につきましたらコピーしていただき、ご利用いただくようお願いいたします。

健康保険組合から「医療費通知の件」というメールが送られてきました。

当組合は、電子メールやインターネットを利用した医療費通知をしておりません。もし、そのようなメールがつきましたら、ウィルスメールの可能性もありますので、開封せずに速やかに削除等の処理をされることをお勧めします。

医療費通知に、受診したことのない医療機関がある。または、かかりつけの医療機関ではあるが、受診した覚えのない履歴がある。

医療費通知の内容でご不明な点がありましたら、健康保険組合にご連絡ください。内容をお調べいたします。

特定疾病療養受療証について

退職後、任意継続保険に加入する予定ですが、現在認定を受けている「特定疾病療養受療証」は任意継続保険に加入後に再度発行手続きが必要ですか?

「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」に記入・捺印のうえ、提出してください。任意継続被保険者の記号番号で新しく発行し、現在お持ちの「特定疾病療養受療証」と差替えになります。また、保険証の記号番号が変更となる場合は、全て申請書の提出が必要となります。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

介護保険の適用除外について教えてください。

介護保険の第2号被保険者として保険料が徴収される対象者は、40歳以上65歳未満の方となりますが、次の該当者は徴収対象者から除外され事業主負担も含め保険料は全額免除になります。

■適用除外者
(1)国内に住所を有さない者(海外赴任など)
(2)身体障害者療養施設などの適用除外施設の入所者
(3)在留資格1年未満の短期滞在の外国人
よって、該当者は必ず「介護保険適用除外(該当・非該当)届」を事業主経由でご提出ください。