病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類
健康保険限度額適用認定申請書(窓口負担軽減)
提出先

所属事業所の健康保険担当者

関連情報

<三菱自動車健康保険組合の付加給付について>
1件の医療機関において(入院と外来受診は別計算)1か月の自己負担額が40,000円を超えた場合は、付加給付として差額を支給いたします。
ただし、100円未満の額を切り捨て、支給額が1000円未満となる場合は支給しません。
【例】  自己負担額ー40,000円=10,599円 → 10,500円支給
自己負担額ー40,000円=   900円 → 不支給
なお、付加給付は診療月の3か月後以降に自動計算のうえ支給しますので、申請は不要です。

<給付金の自動給付ができない場合>
下記に該当する方は医療機関窓口での自己負担額が把握できないので、高額療養費及び付加給付金の計算ができません。お手数ですが、40,000円以上の自己負担が発生した場合は、医療機関領収書を添付のうえ高額療養費支給申請書にて請求してください。
① 0歳~15歳(中学校卒業年度末まで)のお子さん
② 国または市区町村から、医療費助成を受けている方(自己負担額の減免を受けている方)

※市区町村による子ども医療費助成の対象年齢の延長がされることに伴い、令和5年7月19日支給分より、上記①の自動給付停止の対象年齢を「0歳~18歳到達の年度末(3/31)までのお子さん」に変更いたしますので、ご了承ください。

申請書類
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(被保険者が市町村民税非課税者用)
添付資料

被保険者(本人)の非課税証明書

提出先

所属事業所の健康保険担当者

申請書類

第三者の行為による傷病届 ※下記
事故証明書

(相手がいる事故や事件の場合)第三者の行為による傷病届
自損事故(自爆)による傷病届
添付資料

事故証明書(原本)または、損害保険会社が原本証明したコピー(原本証明のないものは不可)
人身事故扱いの事故証明がない場合は「人身事故証明書入手不能理由書」

提出期限

ただちに

提出先

所属事業所の健康保険担当者

注意事項

自損事故の事故証明は警察に届出している場合のみ提出

申請書類
傷病手当金(付加金)・延長傷病手当付加金請求書
傷病手当金(付加金)の新規請求の際には下記「傷病手当金及び同付加金請求に伴う状況報告書」の添付が必要となります。
添付資料

傷病手当金及び同付加金請求に伴う状況報告書(下記)※初回のみ

傷病手当金及び同付加金請求に伴う状況報告書
提出期限

毎月23日まで

提出先

所属事業所の健康保険担当者

申請書類
療養費・第二家族療養費 支給申請書(国内療養費・立替金等)
添付資料

1,領収書(原本)
2.診療報酬明細書または調剤報酬明細書(原本)※診療明細書は不可

提出期限

毎月23日まで

提出先

所属事業所の健康保険担当者

注意事項

支給まで2カ月~3カ月を要する場合があります。

申請書類

療養費・第二家族療養費 支給申請書(治療用装具他)※下記
A:装具作製確認書(眼鏡の際は不要)
B:装具写真貼付台紙(眼鏡の際は不要)

療養費・第二家族療養費 支給申請書(治療用装具 他)
添付資料

治療用装具の場合
1.装具の領収書(原本)及び明細書
2.医師の発行した作成指示書・装着証明書

治療用眼鏡の場合
1.眼鏡作成費用の領収書(原本)※レシート不可
2.作成指示書

提出期限

毎月23日まで

提出先

所属事業所の健康保険担当者

注意事項

支給まで2カ月~3カ月を要する場合があります。

申請書類
移送承認申請書
移送支給申請書(療養費・第二家族療養費)
添付資料

(承認申請書)移送の概算金額・移送区間・移送内容が確認できる書類の写し
(移送費支給申請書)移送費用の領収書及び明細書(原本)

提出期限

(移送承認申請書)移送が行われる前までに
(移送費支給申請書)毎月23日まで

提出先

所属事業所の健康保険担当者

注意事項

移送費の申請は、必ず移送を行う前に承認を受けていただく必要があります。
承認申請で移送可となった場合に、移送費支給申請書の請求が可能となります。
移送終了後の承認申請で移送不可となった場合には、移送費は支給できません。

申請書類
療養費・第二家族療養費 支給申請書(治療用装具 他)
添付資料

1.領収書(原本)
2.弾性着衣等 装着指示書

提出期限

毎月23日まで

提出先

所属事業所の健康保険担当者

申請書類
療養費・第二家族療養費 支給申請書(国内療養費・立替金等)
添付資料

1.施術所が発行した施術証明書あるいは療養費支給申請書(はりきゅう用
あん摩マッサージ用)
2.施術費用の領収書(原本)
3.医師の同意書(初検時及び6か月ごと)

提出期限

毎月23日まで

提出先

所属事業所の健康保険担当者

注意事項

支給まで2カ月~3カ月を要する場合があります。

申請書類

療養費・第二家族療養費 支給申請書(海外療養費)※下記
同意書

療養費・第二家族療養費 支給申請書(海外療養費)
添付資料

1.診療内容明細書(原本)とその日本語訳
2.領収明細書(原本)とその日本語訳

提出期限

毎月23日まで

提出先

所属事業所の健康保険担当者

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